De zorgverzekeraars hebben een richtlijn vastgesteld om passende maatregelen te kunnen nemen tegen fraude in de zorg. Met de richtlijn willen ze hierin zoveel mogelijk uniform optreden. Dat meldt de branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Wanneer er fraude wordt vastgesteld, hanteren zorgverzekeraars een checklist die door twee personen moet worden beoordeeld. Daarnaast zijn er verzwarende en verzachtende omstandigheden die meegewogen worden in het eindoordeel. Omdat elk dossier anders is biedt de richtlijn wel de ruimte aan de zorgverzekeraars om gemotiveerd af te wijken van de uitkomst van de bij de richtlijn horende checklist.

Als verzwarende omstandigheden gelden bijvoorbeeld de hoogte van het onterecht gedeclareerde bedrag en of er sprake is van recidive, samenspanning of georganiseerd verband. Ook weegt de verzekeraar of het gedrag van de fraudeur vanuit beroep zwaar kan worden aangerekend. Als de fraudeur door een ander tot fraude wordt aangezet, kan dit worden aangemerkt als verzachtende omstandigheid, net als handelingsonbekwaamheid of beperkte toerekeningsvatbaarheid.

Maatregelen die zorgverzekeraars kunnen nemen zijn het geven van een waarschuwing aan de fraudeur, het intern registreren van fraudeurs, het opzeggen van de verzekering (bij verzekerden) of het opzeggen van de overeenkomst (bij zorgaanbieders). Ook kunnen fraudeurs geregistreerd worden een register om andere verzekeraars te waarschuwen of kan er een verzoek worden gedaan tot straf-, bestuurs- of tuchtrechtelijke vervolging. Terugvorderen wordt niet gezien als maatregel, omdat zorgverzekeraars altijd terugvorderen als blijkt dat een declaratie onterecht is, ongeacht of er sprake is van fraude.

Share