Rechtmatigheid

“Nijmegen krijgt waarschijnlijk hoogstens een fractie van de geëiste 1,8 miljoen euro terug van een zorgorganisatie die door de gemeente was beticht van pgb-fraude. Mogelijk moet juist de gemeente een schadevergoeding betalen aan de Rigtergroep, wegens overhaast handelen in het conflict.”, kopt de Volkskrant. Het gebrek aan goede afspraken opgenomen in beleid en onvoldoende onderbouwing van het onderzoek heeft ertoe geleid dat de rechter de terugvordering op de Rigtergroep van € 1,8 miljoen van tafel heeft geveegd.

Gedegen (fraude)onderzoek essentieel voor terugvordering

Deze uitspraak toont aan hoe belangrijk het is dat je gedegen onderzoek uitvoert als gemeente zijnde, waarbij je de juiste stappen en protocollen volgt en je je houdt aan de strenge privacywetgeving.

Wij vroegen onze (fraude)experts waar je op moet letten bij het uitvoeren van een dergelijk onderzoek. “Zorg allereerst dat je de juiste kennis en expertise om je heen verzamelt om het onderzoek uit te voeren. Een dergelijk onderzoek dient uitgevoerd te worden onder mandaat van diegene die de bevoegdheden hiervoor heeft (toezichthouder Wmo). De juridische borging (wetgeving en protocollen) is hierbij zeer van belang. Analyseer signalen en voer gedegen bureauonderzoek uit om de situatie in kaart te brengen. Ga na of er een bestuursrechtelijk of een strafrechtelijk traject dient te worden ingezet. Maak vervolgens een plan van aanpak (VNG-standaarden) en beschrijf je onderzoeksmethoden. Voer dossieronderzoek uit naar de pgb-houders en de zorgaanbieder. Ga in gesprek met de cliënten, uitgevoerd door inhoudsdeskundigen en aan de hand van een vragenlijst. Zorg voor adequate vastlegging van het gesprek (inclusief ondertekening cliënt). Ga aan de hand van al je verzamelde informatie met de zorgaanbieder in gesprek. Geef de zorgaanbieder de kans om zijn verhaal te doen (hoor – wederhoor). Maak een rapport van bevindingen over het onderzoek en zet vervolgacties uit. Leg je signaal neer bij het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) en betrek eventueel partijen als de Inspectie SZW bij je onderzoek.

Bovenal, zorg dat je aan de voorkant je beleid en verordening in orde is. Stel voorwaarden aan de kwaliteit wanneer dit niet expliciet is opgenomen in de zorg overeenkomsten en val terug op het wettelijke kader van de zorg. En leg intensiteit en duur vast, zodat je concrete afspraken hebt waarop je kunt handhaven.

Vanuit de ToetsPraktijk vinden we het goed dat er aandacht is voor onrechtmatigheden binnen het pgb. Het belichten van onrechtmatigheid zorgt voor het inzichtelijk maken van de hiaten in een goed uitvoerbaar Wmo pgb-beleid. Wij zijn van mening dat pgb een goed middel is om zelf regie te houden om passende zorg in te kopen, maar op dit moment zie je duidelijk dat het aan de voorkant onvoldoende geregeld is. De vertaling van de Wmo naar gemeentelijk uitvoerbaar beleid geeft mogelijkheid tot andere invulling.

Een hoop kennis is vanuit de AWBZ niet meegegaan naar de Wmo. Binnen de AWBZ was bijvoorbeeld opgenomen dat zorggeld niet besteed mag worden aan wonen. Dit werd ook gecontroleerd. Het probleem speelt overigens niet alleen binnen het pgb, maar net zozeer binnen de gecontracteerde zorg.

De ToetsPraktijk ondersteunt gemeenten en de fraudeafdeling van zorgverzekeraars in het uitvoeren van dergelijke aanbieders onderzoeken, zowel binnen het pgb als in de ZIN. Mocht u meer informatie hierover wensen, neem dan contact op met een van onze adviseurs via 085 – 210 57 00

Share