Fraude moeilijk te toetsen bij vaste maandbedragen

In een nieuwsbericht van Omroep Gelderland stelt hoogleraar Openbare Financiën, Harry Verbon, dat het voor gemeenten vrijwel niet te bewijzen is dat er fraude is gepleegd door de zorgaanbieder. Hij benoemt hierbij dat dat komt doordat de zorg betaald mag worden met maandbedragen waarbij niet gespecificeerd hoeft te worden hoeveel uur welke zorg er is geleverd.

Jeroen Suijs, hoogleraar Accountancy aan de Erasmus Universiteit, zegt daarbij dat door de vage zorgafspraken het moeilijk is hard te maken op welke zorg je recht hebt. “Vaste maandbedragen zijn als koren op de molen voor malafide zorgaanbieders.”

Deze vraag hebben we neergelegd bij onze experts: ‘Kun je fraude aantonen wanneer er gewerkt wordt met maandbedragen?’

“In onze visie is het mogelijk. Door gedegen onderzoek te doen naar de levering van de afgesproken zorg en de gemaakte afspraken in het ondersteuningsplan, pgb-plan en zorgovereenkomst. We gaan in gesprek met cliënten. Onze afgevaardigden hebben kennis van de doelgroep, kennis van onrechtmatigheden binnen de Wmo en stralen vertrouwen uit. Ze snappen de afhankelijkheidspositie van de cliënten ten opzichte van de zorgaanbieder. Voorafgaand aan de gesprekken wordt er een cliëntspecifieke vragenlijst geformuleerd met als basis een vooronderzoek. We leggen de verklaring vast en laten deze door de cliënten ondertekenen. Hierdoor bouwen we een gedegen dossier op met gevonden en verklaarde onrechtmatigheden.”

Zonder afspraken kan je niet handhaven

De decentralisatie van het zorgstelsel in 2015 is gepaard gegaan met een aantal transformatiedoelen. De intentie van de wet is dat de zorgaanbieders meer vrijheid krijgen in het inrichten van de zorg. Flexibiliteit en innovatie zijn hierin de kernwoorden. Zorg wordt voortaan veelal afgerekend op basis van output in plaats van op inspanning. Hiermee zijn afspraken met de zorgaanbieder over de tegenprestatie in vergetelheid geraakt, waardoor het kind met het badwater is weggegooid.

Verbon over de casus Rigtergroep: “De gemeente heeft de zaak onvoldoende kunnen onderbouwen waardoor misbruik van zorggeld niet aangetoond kon worden. Dat gebeurt dus als je geen concrete afspraken maakt. Dat is zowel bij zorg in natura als bij pgb het probleem.”

De gemeente Tiel is volgens Suijs slordig geweest en heeft zorggeld eigenlijk gewoon weggegeven: “De gemeente heeft geld gegeven aan een zorgonderneming zonder duidelijke afspraken te maken over de tegenprestatie die de zorgonderneming hiervoor moet leveren. De grote vraag is bij hoeveel andere zorgondernemingen dit ook gebeurd is.”

Eisen stellen aan het ondersteuningsplan

Bij zorg bij maandbedragen hoeft een zorgaanbieder dus niet te specificeren hoeveel uur ondersteuning er wordt ingezet. Ook hoeft er dus geen urenregistratie bij te worden bijgehouden. Zijn er dan helemaal geen mogelijkheden als gemeente om hierop te controleren?

In een zorg- of ondersteuningsplan beschrijft de zorgaanbieder hoe de zorg voor de cliënt wordt ingeregeld. De doelen van de cliënt dienen hierin beschreven te worden en de te ondernemen activiteiten (en intensiteit) die moeten leiden tot het behalen van die doelen. Je mag als gemeente eisen stellen aan de inhoud van deze ondersteuningsplannen, bijvoorbeeld dat hierin de duur en intensiteit van de ondersteuning wordt opgenomen. Bij de cliënt kun je nagaan of deze activiteiten inderdaad zijn uitgevoerd conform het ondersteuningsplan. Maak hierbij de koppeling tussen de aangeleverde declaraties en het verhaal van de cliënt.  Dit kan je laagdrempelig controleren middels een telefonische of digitale uitvraag. Bij sterkere vermoedens van onrechtmatigheden is een huisbezoek bij de cliënt een mogelijkheid om meer inzicht te krijgen.

Pgb-vaardigheid en alternatieven voor het pgb

Een gemeente moet aan de voorkant goed toetsen of een pgb de meest passende leveringsvorm is. Uit de rechtmatigheidsonderzoeken Wmo/Jeugd van de ToetsPraktijk blijkt dat één op de vijf budgethouders binnen de Wmo niet pgb-vaardig is. Daarnaast is er een grote groep budgethouders die helemaal geen pgb wil, maar waar gemeenten geen alternatief voor bieden in de gecontracteerde zorg. Organiseer als gemeenten voldoende alternatieven, zodat cliënten niet noodgedwongen bij aanbieders terecht komen die er een potje van maken.

Conclusie: zorg ervoor dat je als gemeente in je beleid opneemt welke eisen je aan de zorglevering stelt. Ook bij een outputgerichte afrekenvariant en bij gebruik van vaste maandbedragen mag je eisen dat de intensiteit, duur en inhoud van de ondersteuning wordt beschreven. Dit biedt handvatten om op te toetsen. Wanneer je onrechtmatigheden vermoedt, zorg dan dat je gedegen onderzoek uitvoert en houd je daarbij aan de wet- en regelgeving.

De ToetsPraktijk ondersteunt gemeenten en de fraudeafdeling van zorgverzekeraars in het uitvoeren van dergelijke aanbiedersonderzoeken, zowel binnen het pgb als in de ZIN. Mocht u meer informatie hierover wensen, neem dan contact op met een van onze adviseurs via 085 – 210 57 00

 

 

Share